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眼底病激光光凝治疗规范
文章作者:  发布日期:2016-8-10 阅读次数:[973]   来源:
 
眼底病激光光凝治疗规范
一、全视网膜激光光凝(PRP)
【适应证】
1.      增生前期糖尿病视网膜病变。
2.      增生性糖尿病视网膜病变。
3.      缺血性视网膜中央静脉阻塞。
4.      新生血管性青光眼。
5.      有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。
【禁忌证】
1.      全身情况不佳,血糖失控,肾功能衰竭。
2.      糖尿病黄斑病变。
3.      眼部缺血综合征
【术前准备】
1.      检査裸眼和矫正的远、近视力,以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电 图和暗适应等检査。
2.      向患者或家属解释,激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力,降低恶化的危险,在治疗中与治疗后视力可能有波动、轻微眼痛。以后病情也可能复发,光 凝后需定期复诊。患者同意后在知情书上签字。
3.      除外闭角型青光眼后滴用散瞳药,使瞳孔充分散大。
4.      将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方,以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。
5.      清洁和消毒所用接触镜。
6.      调试激光机。最常用的激光为氩离子激光、氩绿或蓝绿激光。
7.      安排好患者的体位,固定其头额。
【麻醉】
1.      眼球表面麻醉。
2.      合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。
【操作方法及程序】
1.      让患者坐在激光机前,安置三面镜。
2.      嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。
3.      播散性光凝从视盘外1DD(视盘直径)至赤道附近的大宽环形区,保留视盘 黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。视网膜光凝斑形成一椭圆形 圈,距黄斑中心上、下与颞侧各2DD,距视盘鼻侧1DD,往周边至赤道。
4.      光斑分布均勻,两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。在视盘鼻侧4- 5DD范围内的光凝斑,尽量平行神经纤维的走向。当治疗视网膜内微血管不正常、出血和(或)微血管瘤,可局部调整光斑的分布,以免多个(5-10个)光斑重叠 融合。
5.      视病变需要选择不同波长的激光,如氩绿、氪黄或氪红等。大面积播散性光凝的光斑直径为500fxm,完成1 200点-1 600点。屈光间质不清时则用200)Ltm 的光斑。颞侧血管弓内以200Mm的光斑为宜。时间0.1-0.2s。功率为300- 400mW,以视网膜出现中白外灰反应(中度)为度。
6.      全部PRP需分次完成,一次完成太多,脉络膜渗出性反应重。可将全视网膜光凝分成4次进行,先做鼻上(或鼻下),1周以后再做颞下(或颞上);1周以后在 再做鼻下。最后再做颞上光凝,这样分成4次进行对角线式的光凝,可以避免黄斑 区在短时间内受到激光光凝术后的水肿等影响。如果患者除了应当做PRP外,还 需要做黄斑区格子样光凝,则应当先做黄斑区格子样光凝,1周以后再分次做 PRP,否则容易引起黄斑病变加重。
【术后处理】
1.      对光凝视网膜周边部的患眼,激光可能接触到虹膜,因此光凝治疗后滴散 瞳药和糖皮质激素滴眼液3d。
2.      注意眼压的变化。
3.      注意玻璃体有无出血。
4.      术后一般勿提重物。
【注意事项】
1.      全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝,而是播散性光凝从视盘外1个视盘直径至赤道附近的大宽环形区,保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后 极部不做光凝。
2.      激光光凝时注意避免误伤黄斑区。
 
二、部分视网膜光凝治疗
【适应证】
1.      缺血性视网膜分支或半侧静脉阻塞。
2.      糖尿病性视网膜病变部分象限缺血。
3.      视网膜静脉周围炎。
4.      黄斑水肿。
5.      视网膜血管炎局部有大片无灌注者。
6.      Coats病较为局限者。
7.      视网膜血管瘤。
8.      脉络膜血管瘤。
【禁忌证】
1.      增生性玻璃体视网膜病变。
2.      新鲜眼内出血。
3.      活动的眼内炎症。
4.      屈光间质浑浊看不清眼底。
【术前准备】
1.      参照全视网膜激光光凝操作常规。
2.      向患者及家属交代病情,并请签署知情同意书。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      复习近期的荧光素眼底血管造影片,确定毛细血管无灌注区的位置和范围。仔细查看有无早期新生血管。
2.      通常用氩绿或氪激光,在毛细血管无灌注区域,全面予以播散性光凝。对于新生血管除播散的光斑外,还用密集光凝从其远端四周包围。
3.      位于视网膜周边部的光斑可以较大,可用直径为500pm的光斑,视网膜后极部用较小的光斑,直径为100-200^111,曝光时间0. 1-0. 2s,功率300-
500mW,以视网膜出现中白外灰反应(中度)为宜,不宜过度以免伤及Bruch膜或引起血管反应而致出血。
4.      新生血管在视网膜平面内者,一般于光凝后3-4周开始退缩。对于管腔仍然开通的新生血管,可在仔细鉴别其供养血管后,谨慎地予以直接光凝,光凝斑 需大于供养动脉的管径,光斑500fim,时间0. 2-0. 5s,功率300-500mW,使管径变窄,但血流不易立即中断,2-3周后,供养动脉可窄狭或节段,最后可萎缩。
【术后处理】
同全视网膜光凝治疗。
【注意事项】
1.      对于增生性视网膜玻璃体膜或条带,不宜尝试以激光封闭其上的新生血管,否则不仅血管不易封闭,反而可能加重纤维血管膜的收缩,甚至导致牵拉性视网膜脱离。
2.      激光光凝治疗时避免伤及黄斑区。
 
三、黄斑水肿激光光凝治疗
【适应证】
1.      糖尿病性视网膜病变合并具有临床意义的黄斑水肿。
2.      糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性水肿。
3.      分支或中央静脉阻塞合并黄斑水肿。
4.      其他血管性疾病引起的黄斑水肿。
【禁忌证】
1.      肝、肾功能严重损害者。
2.      瞳孔不能散大。
3.      眼部有活动炎症。
4.      牵引性黄斑水肿。
5.      继发于眼内肿瘤的黄斑水肿,应当先考虑肿瘤的治疗,不能只治黄斑水肿。
【术前准备】
1.      向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症,征得同意并签署知情同意书后方能进行。
2.      激光治疗前应做荧光素眼底血管造影。
3.      滴用散瞳药,使瞳孔充分散大。
4.      术前应准备好激光器。
【麻醉】
1.      眼球表面麻醉。
2.      合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。
【操作方法及程序】
1.      黄斑局部水肿
(1)    对黄斑区微血管瘤及其他局部渗漏处做局部光凝,氩绿或氪黄、绿激光均可。对于散在孤立的微血管瘤逐一光凝,可用100-200fxm光斑,时间0.1-0.2s,功率200-250mW,直接击射,使瘤体本身发暗或发白。对成簇的微血管瘤,可用200-500/xm较大的光斑。以后需要补充治疗单个微血管时,可用l00fxm 左右光斑使瘤体本身发暗或发白。
(2)    对已经靠近黄斑中心凹500pm附近的病灶,需慎重处理。若视力下降已低于0. 5,且视网膜水肿与渗漏持续不减,可谨慎地予以光凝。缺血性黄斑水肿有 旁中心凹毛细血管闭锁,不适宜光凝,以免加重病情。
2.      弥漫性黄斑水胖
(1)    水肿或无灌注区距黄斑中心2DD内,可做格栅样或大C形光凝。光斑直径l00fzm,功率100-150mW,时间0. 1s,以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑 (轻度弱)为宜。每两个光凝斑间距离约为一个光斑。光凝斑位于视盘黄斑束,距 黄斑中心凹勿近于500fxm。
(2)    用810红外激光以中心凹为中心做4圈同心圆,共48点阈值下低能级光凝。
【术后处理】
1.      术后定期复査视力、视野、荧光素眼底血管造影。如有需要,再补充激光光凝。
2.      术后全身治疗不间断,保持血压、血糖和血脂在正常范围内。
3.      眼部滴用抗菌药物和散瞳滴眼液。有青光眼史者慎用散瞳药。
【注意事项】
1.      黄斑部光凝所用的激光一般选用黄光和绿光激光。
2.      黄斑水肿的定位要借助于荧光素眼底血管造影结果。
3.      黄斑部激光光凝的功率应由弱开始,逐渐增加。
4.      黄斑水肿合并增殖期糖尿病视网膜病变的患者,需要施行全视网膜光凝治疗。如果病变允许,最好先做黄斑部激光光凝,再做全视网膜光凝治疗。
5.      视力较差或黄斑部毛细血管广泛破坏和消失的患者,最好不做黄斑部激光光凝治疗。
6.      准确地向患者说明激光治疗的目的和预后。激光治疗可以在一定程度上减轻黄斑渗漏和水肿,有助于保存视力,但可能需要多次治疗。有时虽经激光光凝 治疗,但黄斑水肿仍不消退,视力可能进一步下降。
 
四、视网膜裂孔激光光凝治疗
【适应证】
1.      视网膜裂孔合并裂孔瓣。
2.      视网膜裂孔周围合并约1个视盘直径范围的视网膜下液。
【禁忌证】
伴有较多视网膜下液时。
【术前准备】
1.      向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症,征得同意并签署知情同意书后方能进行。
2.      充分散大瞳孔。
3.      准备好激光器。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      安放三面镜或检影镜等角膜接触镜,镜内放人少量甲基纤维素等透明黏弹
剂。
2.      蓝色、绿色、黄色、红色和近红外波长的激光均可以用于封闭视网膜裂孔。
3.      光斑大小为200-500fxm,曝光时间可在0.2-0. 5s,开始时所用的功率较低,根据视网膜的光凝反应逐渐增高,至视网膜出现白色反应。
4.      光凝的光斑略重叠,围绕裂孔周围1-2排。
5.      撤下接触镜。结膜囊内滴入抗菌药物滴眼液。
【术后治疗】
术后定期检查眼底,注意视网膜裂孔封闭状况。
【注意事项】
1.      激光功率过高,会产生过强的白色反应,可以导致光凝部视网膜坏死,形成新的视网膜裂孔,或导致玻璃膜穿通,形成视网膜下新生血管膜。
2.      儿童视网膜裂孔可在全身麻醉下使用间接眼底检查镜激光光凝封闭裂孔。
 
五、脉络膜新生血管膜激光光凝治疗
【适应证】
老年性黄斑变性或其他原因所致的、距黄斑中心凹距离>200)1011的脉络膜新生血管膜。
【禁忌证】
1.      近视性黄斑变性、黄斑中心激光损伤所致的黄斑部脉络膜新生血管膜。
2.      黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜。
3.      尚未证实有脉络膜新生血管膜的老年性黄斑变性。
4.      Stargardt 病。
5.      患眼无注视能力,另眼视力更差。
6.      高度近视眼且有较大的后巩膜葡萄肿者。
【术前准备】
1.      参照全视网膜激光光凝治疗。
2.      向患者及家属交代病情,征得同意并签署知情同意书。
3.      复习近2周内所做的荧光素眼底血管造影结果,需要时还应做吲哚菁绿血 管造影,用以准确定位脉络膜新生血管膜。
4.      用Amsler方格表或视野计检査中心视野。
5.      散瞳查眼底,对照荧光素眼底血管造影结果和视野的中心暗点,将脉络膜 新生血管膜的位置看清并熟记。
6.      调试激光机。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      安放角膜接触镜。
2.      所用的激光参数为:光斑100-300Mm,时间0.2-0.5s,功率300- 500mW。
3.      光凝后使灰白色光凝斑覆盖于整个脉络膜新生血管膜上。有时,使光凝斑 涉及脉络膜新生血管膜边缘外一圈正常的视网膜。
【术后处理】
滴抗菌药物滴眼液和散瞳药1-2d,每日3-4次。
【注意事项】
1.      激光光凝治疗的同时,应进一步检查发生脉络膜新生血管的原因,并进行相应的药物治疗,特别是炎性疾病所致的脉络膜新生血管膜。
2.      激光光凝能使视网膜下新生血管膜封闭,但治疗后远期光凝瘢痕可有扩大,其边缘也可能还有新生血管生长。故需定期复诊。
 
六、经瞳孔温热疗法(TTT)
【适应证】
1.      老年性黄斑变性合并脉络膜新生血管膜。
2.      近视眼合并脉络膜新生血管膜。
3.      脉络膜血管瘤。
4.      脉络膜骨瘤。
5.      视盘血管瘤。
【禁忌证】
1.      脉络膜转移癌。
2.      增生性糖尿病视网膜病变。
3.      高度近视眼合并后巩膜葡萄肿。
【术前准备】
1.      检查视力,裂隙灯活体显微镜检査眼前节,用接触镜、直径或间接检眼镜查眼底,眼底照相、眼底血管造影,相干光断层扫描,视野检査。
2.      向患者和家属交代病情,征得同意并签署知情同意书。
3.      调试810nm半导体激光治疗机,确定安装、联接和输出均无误。
4.      调整患者坐位,固定头额。
5.      消毒激光治疗用的检影镜或Goldmann三面镜。
【麻醉】
眼球表面麻醉。通常不需要球后阻滞麻醉。
【操作方法及程序】
1.老年性黄斑变性及近视眼合并脉络膜新生血管膜
(1)    治疗主要针对脉络膜新生血管膜。
(2)    根据荧光素眼底血管造影所示的病灶全部大小,确定用不同大小的光斑 (1. 2mm、2.0mm或3. 0mm)。如果1个最大光斑不够,可接联2-3个,原则是将 新生血管膜全部包纳在治疗圈内。
(3)    最初一个光点照60s,能量设置在160mW、260mW或360mW,以照射区域无可见视网膜损伤(即无可见的颜色变化)至轻度发灰为准。如果视网膜稍发 白,即将能量降低100mW,再继续治疗。
(4)    术毕取下接触镜或三面镜,滴用抗菌药物滴眼液。
(5)    治疗后每月复查,项目同初诊。如病灶仍有见活动渗漏,可重复TTT治疗。1疗程最多为3次。
(6)    以后每3-6个月随诊。如有复发或新病灶出现再进行治疗。
2.      脉■络膜血管瘤
(1)    激光能量在600-1 200mW,根据血管瘤的直径选择激光光斑,可选择 2mm或3mm光斑,一至数个,每一光斑照射1-3min,激光覆盖全部血管瘤表面。
(2)    起初用600mW,照射时间lmin,并逐渐增大能量,每次增大100mW,直到出现灰色光斑。持续至1-3min。      ..
(3)    治疗后1个月、2个月、3个月和6个月时复查。如果脉络膜血管瘤还透照出红光,而且荧光素眼底血管造影或吲哚菁绿造影显示还有渗漏,则应当重复 TTT治疗。重复TTT时要注意所用能量从轻,切勿过量。
(4)    如脉络膜血管瘤合并显著的浆液性视网膜脱离,妨碍肿瘤接受TTT治疗,可施行放液手术后再进行TTT治疗。
3.      视盘血管瘤
(1)    参照治疗脉络膜血管瘤所用的激光参数。
(2)    对于接近视神经的病变,宜采用分次、小能量的激光治疗,可重复多次,以减轻治疗对视盘神经组织的损伤。
4.      脉络膜骨瘤
(1)    所用的激光能量为600-800  mW,根据血管瘤的直径选择2-3mm激光 光斑,或几个3mm光斑,使骨瘤全部面积均被激光覆盖,每一次照射持续1- 3min0
(2)    合并黄斑部脉络膜新生血管膜者,照射黄斑中心的光斑所用能量宜减低,以免增加出血。
【术后处理】
1.      术后当日,勿拿重物,禁止饮酒。
2.      术后滴用散瞳滴眼液3d,每日3次。
3.      眼内出血者继续服药如维生素C、芦丁等。
【注意事项】
定期随诊复査,了解治疗效果。
 
七、其他眼内激光光凝治疗
【适应证】
1. 视网膜脱离的玻璃体切除手术中封闭视网膜裂孔和变性灶。
2. 糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞的玻璃体切除手术中行全视网 膜光凝。
3. 视网膜静脉周围炎和分支静脉阻塞的玻璃体切除手术中用于有病变血管周围或其分布区的光凝。
4. 视网膜血管瘤、大动脉瘤的光凝治疗。
【禁忌证】
1.      糖尿病黄斑病变。
2.      眼部缺血综合征。
【术前准备】
1.      眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行,因此在术前向患者和家属解释手术目的的同时,也要解释激光光凝治疗的目的。
2.      调试激光机。
【麻醉】
由于眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行,无需另外麻醉。
【操作方法及程序】
1.      氩激光、多波长激光中的各色波长、532激光和近红外激光均可用于上述适应证。如果有条件,视网膜血管瘤最好选择红激光或红外激光,视网膜微血管瘤选 择黄色激光,黄斑区内的病变尽量选择黄色波长。
2.      曝光时间选择200-400ms,间隔200-400ms,功率由弱逐渐增强,至视网膜出现白色反应。光斑大小由光纤到视网膜距离决定,距视网膜越远,光斑越大。
【术后处理】
无特殊处理。
【注意事项】
1.      糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝应尽量到达锯齿缘附近的周边视网膜。
2.      光凝3点钟和9点钟位远周边视网膜注意光斑不要太密集,防止损伤睫状前动脉,造成低眼压。
3.      光凝功率不可过强,以免形成激光性视网膜裂孔。
 
 
青光眼的激光治疗
一、激光周边虹膜切除术
【适应证】
1.      早期原发性闭角型青光眼,包括急性闭角型青光眼临床前期、前驱期、缓解期。前房角关闭不超过180°的慢性闭角型青光眼。
2.      葡萄膜炎所致的瞳孔闭锁,而引起的继发性闭角型青光眼。
3.      睫状环阻塞性青光眼对侧眼。
4.      手术周边虹膜切除术后虹膜缺损区的色素膜残留。
5.      混合性青光眼。
6.      无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连。
7.      眼内硅油引起的瞳孔阻滞。
8.      先天性小眼球合并早期闭角型青光眼等。
【禁忌证】
1.      角膜水肿或浑浊的患眼。
2.      周边前房极浅的患眼。
【术前准备】
1.      术前检查视力、眼压、裂隙灯显微镜检査眼前节、前房角、眼底和视野等检査,以便了解病情,明确诊断。
2.      向患者解释激光治疗的目的,征得合作,并请患者签署知情同意书。
3.      激光治疗前滴用2%毛果芸香碱滴眼液,每日3-4次,以便使瞳孔缩小,虹膜展平、变薄,易于激光穿透虹膜。
4.      准备治疗用的接触镜和激光机,进行虹膜周边切除的激光机可有氩离子激光机或Nd:YAG激光机。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及步骤】
1.      虹膜切除口一般选择在10-11点钟或1-2点钟位的虹膜周边部。
2.      结膜囊滴入表面麻醉滴眼液后,安放角膜接触镜。
3.      常用的操作技术。
(1)    Nd:YAG激光参数:每脉冲4-10mJ,利用电离效应对虹膜光爆破切除。孔洞闭合少,出血略多。
(2)    氩离子激光参数:时间0.1-0. 2s,功率800-1 000mW,光斑50-l00pon, 击射次数30-50次。利用热效应切除虹膜。
(3)    氩激光和Nd:YAG激光机联合应用:适用于碳黑虹膜。可减少虹膜出血, 孔洞闭合及眼内炎症反应。
【术后处理】
1.      滴用糖皮质激素滴眼液,每l0min1次,共6次。以后每日4次,持续7- 10d。以后逐渐减量。
2.      术后lh复查眼压。眼压超过30mmHg,则加用全身降压药。以后根据需要定期复査眼压。
3.      术后1-2个月复査前房角,除外高褶虹膜综合征,注意虹膜孔洞有无关闭。
【注意事项】
1.      术后眼压可能会暂时升高。一般激光治疗后1-2h达到高峰,数小时后下降。少数病例需用口服甘油、乙酰唑胺、必要时静脉滴注20%甘露醇来处理。激 光治疗前滴用溴莫尼定滴眼液或阿可乐定滴眼液可减少激光治疗后眼压升高的情况。
2.      术后视力短暂减退,一般术后lh后能恢复。
3.      术后虹膜炎。继发性青光眼者反应为重,可以采用眼部滴用糖皮质激素滴眼液来处理。
4.      术后前房积血。采用Nd:YAG激光机时较为多见。在击射部发生出血,如果出血量少,可用接触镜轻压眼球即可止血。
5.      术后晶状体浑浊。在激光治疗时,虹膜孔相对应晶状体前囊下可产生局限性变白,可能为永久性,也可吸收变为清亮。
6.      暂时性角膜浑浊。由于激光冲击波影响角膜内皮所致。一般能变为清亮。术中所用的激光能量太高,或前房过浅的患者中容易发生。将镀有抗反射膜的 Abraham接触镜安放于角膜表面,以利虹膜聚焦及减少角膜损伤。
7.      术后激光口关闭,在继发性青光眼中多见,主要发生在应用氩激光的病例中。
 
二、氩激光周边虹膜成形术
【适应证】
1.      急性闭角型青光眼时角膜水肿、前房浅和严重炎性反应,不宜进行激光虹膜切除术时。
2.      高褶虹膜综合征。
3.      与晶状体有关的闭角型青光眼,如睫状环阻滞、晶状体膨胀、晶状体半脱位,以及各种原因引起的睫状体水肿所致的晶状体向前移位所致的闭角型青光眼。
4.      激光小梁成形术前的辅助治疗。
5.      激光虹膜切除术后周边前房仍浅,前房角仍有可能关闭者。
【禁忌证】
1.      因全身情况不能耐受手术者。
2.      严重角膜水肿或浑浊者。
3.      无前房者。
4.      眼部有传染性炎症者。
【术前准备】
1.      向患者或家属解释治疗目的,取得患者合作。
2.      检查视力、眼压、眼前节、眼底、前房角和前房深度。
3.      术前滴2%毛果芸香碱眼药水,将虹膜尽量拉紧。
4.      继续使用原有的降眼压药物。
5.      开启调节和氩激光器。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      患者坐于激光器之前,将头部安放于下颌托架上。        
2.      安放前房角镜或接触镜。
3.      产生虹膜收缩灼伤的主要氩激光参数为光斑500/um,曝光时间0.5s,功率 200 -400mW。
4.      将瞄准光束对准于虹膜最周边部,击射后即刻可见虹膜收缩反应。
5.      在360°范围的虹膜周边部做24-36个烧灼点,相邻两个烧灼点之间的间隔约为两个烧灼点直径。
【术后处理】
1.      取下角膜接触镜后滴用抗菌滴眼液。
2.      术后立即滴用糖皮质激素。术后lh测量眼压,若眼压升高及时处理。
3.      术后滴用糖皮质激素滴眼液3-5d,每日3-4次。
【注意事项】
1.      一般淡色虹膜比深色虹膜需要更强的能量。开始治疗时,对褐色的虹膜用 200mW,淡色的虹膜用300mW。以后调整氩激光能量直至见到虹膜基质收缩。 在淡灰色虹膜中有时用200pm的光斑就可得很明显的虹膜基质收缩。用较小的光斑,则需要更多的激光灼伤才能达到相同的效果。
2.      治疗时尽可能避免烧灼可以见到的放射状血管。如果相邻的烧灼点太靠近,虹膜可能发生坏死。
 
三、氬激光小梁成形术
【适应证】
1.      原发性开角型青光眼经药物治疗不能控制病情者。
2.      继发性开角型青光眼,如假性晶状体囊膜剥脱性青光眼、色素性青光眼,虽经药物治疗,仍不能控制病情者。
3.      低眼压性青光眼,特别是眼压在正常范围的较高值时,氩激光小梁成形术有一定的降眼压效果。
【禁忌证】
1.      不合作者。
2.      角膜水肿及屈光间质浑浊的患者。
3.      前房角完全关闭者。
4.      继发于葡萄膜炎的青光眼。
5.      青少年型青光眼和年龄<35岁的青光眼患者。
【术前准备】
1.      向患者或家属解释治疗目的,取得患者合作。
2.      检查视力、眼压、眼前节、眼底、前房角和前房深度。
3.      继续使用原有的降眼压药物。
4.      开启调节和氩激光器。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      安放激光用的镀有抗反射膜的前房角镜。
2.      激光通过镜面击射到对面前房角小梁前缘。先从下部小梁开始,裂隙灯光聚集在反射镜中央,一边光凝,一边缓慢转动房角镜,以确保光凝点的衔接。瞄准光线对准色素性和非色素性小梁的交界处,一般位于小梁网的前半部。击发的激光光束应垂直于小梁,以便更好地聚集。
3.      氩离子激光参数:功率600-700mW,光斑大小50;im,曝光时间0.Is,击射点数为180°房角50个点,或360°房角100点。良好的激光反应包括击射点变白,小气泡形成或轻微的组织收缩、脱色素。
【术后处理】
1.      激光治疗后滴用糖皮质激素,如1%泼尼松龙滴眼液,每l0min1次,共6 次,测量眼压,超过30mmHg应加用全身降眼压药物。
2.      次日将滴用1%泼尼松龙滴眼液改为每日4次,共7d。
3.      原用的降眼压药物不变,以后随访时根据眼压情况减少或停用。
【注意事项】
1.      术前lh应滴用降眼压药物,以避免术后眼压升高。
2.      影响氩激光小梁成形术疗效的因素有,年龄、种族、前房角色素、术前眼压、 青光眼类型及病情等。
3.      随时间延长,激光小梁成形术降压效果有下降趋势。
 
四、选择性激光小梁成形术
【适应证】
与氩激光小梁成形术相同。
【禁忌证】
1.      先天性青光眼禁用。
2.      继发于炎症的青光眼慎用。
【术前准备】
与氩激光小梁成形术相同。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      角膜前放置Goldmann三面镜或前房角镜。
2.      将激光束聚焦于色素小梁网,光斑大小为400mm。
3.      为了确定每只眼适宜的能量水平,开始时将Nd: YAG激光能量设在
0.8mJ,作为初始能量,然后以0. lmj为单位逐渐增加,直至达到小梁网内气泡形成所需的临界能量。如果在初始能量时或已经设定的能量时可见小梁网内气泡形 成,则将激光的能量以0. lmj为单位逐渐递减,直到看不到4泡形成。这一能量 就是“治疗能量”。
4.      治疗时采用单脉冲模式,在前房角180°的范围内击射50±5个激光斑,激光斑之间邻接,但不相互重叠,整个小梁网宽度范围均被照射。每次击射后都要注 意小梁网内是否有气泡产生。
【术后处理】
激光治疗后,眼部滴用1%泼尼松龙滴眼液;每日4次,持续4-7d。
【注意事项】
1.      已用最大量的药物治疗仍不能控制眼压或曾施行氩激光小梁成形术但失 败的开角型青光眼病例,采有选择性小梁成形术仍有较好的疗效。
2.      并发症很少,其中包括治疗眼轻微疼痛不适、眼红、一过性眼压升高。术后可有一过性前房炎症反应,一般情况下24h后即可消失。此外,还可能发生视力模糊、角膜水肿、角膜损伤,但极少发生。经过适当的药物治疗后均可消失。
3.      治疗前滴用1%阿可乐定或0.2%溴莫尼定滴眼液可防止激光治疗后眼压升高。
 
 
激光晶状体后嚢膜切开术
【适应证】
白内障摘出术后晶状体后囊膜浑浊,且影响视力者。
【禁忌证】
1.      全身不能耐受手术者。
2.      角膜瘢痕、表面不规则或水肿时。
3.      眼球不能固视时。
4.      已有或怀疑有黄斑水肿时。
5.      患眼有活动性炎症时。
【术前准备】
1.      检査视力、眼压和眼前节情况。
2.      向患者充分解释,取得配合。
3.      散大瞳孔。
4.      开启和调节Nd:YAG激光器。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      放置接触镜。
2.      调至合适能量,准确聚焦于晶状体后囊膜后击射激光。
3.      可采用线状“十”字形裂口击射法,或中心开罐式裂口击射法,切开晶状体后囊膜。
4.      术毕时取下接触镜,滴用抗生素滴眼液。
【术后处理】
1.      术毕滴用糖皮质激素,如1%泼尼松龙滴眼液,每l0min1次。术后lh测量眼压,若眼压升高应及时处理,降低眼压。
2.      术后次日滴用1%泼尼松龙滴眼液,每日3-4次,持续7-10d。
3.      适当地选用散瞳药和睫状肌麻痹药。
【注意事项】
1.      开始时选择较低激光能量,如1-2mJ。如能量不够,可逐渐增加。
2.      对高度近视、玻璃体、视网膜病患者应注意观察视网膜情况。
3.      合并青光眼、高眼压、残留皮质者注意术后眼压观察。
 
 
准分子激光角膜屈光手术
一、准分子激光原位角膜磨削术(LASIK)
【适应证】
1.      年龄18岁以上。
2.      屈光度稳定2年以上(每年变化不超过0.50D)。
3.      近视-1.00--15. 00D,远视+ 1. 00-+ 6. 00D,散光<6. 00D。
4.      屈光介质无浑浊。
【禁忌证】
1.      绝对禁忌证
(1)    圆锥角膜。
(2)    眼部活动性炎症。
(3)    面部疖肿等化脓性病灶。
(4)    严重干眼病。
(5)    中央角膜厚度<450fim。
(6)    严重的眼附属器病变,如眼睑缺损、变形,睑闭合不全,慢性泪囊炎等。
(7)    玻璃体视网膜疾病患者。
(8)    青光眼及髙眼压症患者。
(9)    全身免疫性或结缔组织病。
(10)  心理障碍者。
(11)  一眼手术中出现严重并发症,对侧眼应停止手术。
2.      相对禁忌证
(1)    超高度近视一15.  00D以上。
(2)    中央角膜厚度450-470/nm。
(3)    角膜中央平均曲率低于39D或高于47D。
(4)    瞳孔直径>5mm或暗光下瞳孔直径>7mm。
(5)    配戴角膜接触镜,角膜地形图呈不规则改变者。.
(6)    对侧眼为法定盲眼。
(7)    白内障患者。
(8)    有视网膜脱离病史者。
(9)    轻度角膜内皮营养不良。  
(10)  轻度干眼症。
(11)  轻度眼睑闭合异常。
(12)  全身结缔组织病及严重自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化、糖尿病等。
(13)  妊娠。
(14)  月经期。
(15)  瘢痕体质。
(16)  感冒或其他感染性疾病活动期。
(17)  焦虑症、抑郁症等精神疾患者。
【术前准备】
1.      了解病史。屈光度是否稳定,配戴角膜接触镜历史,眼部及全身病史等。
2.      充分向患者解释手术目的、风险及注意事项,并签署知情同意书。
3.      术前检査。戴软性角膜接触镜者停用2周、戴硬性角膜接触镜者停用4周后应进行下列检查。
(1)    裸眼和矫正视力。
(2)    屈光检查,包括睫状肌麻痹下验光和主观验光。
(3)    裂隙灯显微镜检查眼前节,特别注意角膜病变。
(4)    眼底检査,特别注意有无玻璃体浑浊和视网膜脉络膜病变。必要时以三面镜进行检查。
(5)    眼压检査,并除外青光眼和高眼压症。
(6)    检査角膜曲率半径。
(7)    测量角膜厚度。
(8)    角膜地形图检査。
(9)    测量瞳孔直径,包括暗光下瞳孔直径。
4.      如有条件时,可做下列检査。
(1)    Orbscan   地形图。
(2)   
(3)    角膜知觉。
(4)    对比敏感度。
(5)    泪液学检查:泪膜破裂时间、泪液分泌试验、泪河宽度测量、荧光素染色等。
(6)    角膜内皮检査。
(7)    立体视觉。
(8)    波前像差。
5.      按内眼手术常规清洗结膜囊及眼睑皮肤。
6.      安装和调试自动板层角膜瓣成形器。
7.      准备准分子激光器。将患者有关资料输入计算机,根据患者需要矫正的屈光度计算出每一个区域矫正的屈光度和消融深度。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      术前应认真核对输入电脑的手术参数,包括患者姓名、眼别、切削量、切削 区大小等,并做好能量校准和确认角膜刀工作正常。
2.      常规消毒术眼,铺无菌巾,置开睑器,吸干结膜囊水分。
3.      做角膜标记。
4.      以角膜标记为中心,放置角膜抽吸环,启动负压吸引。
5.      测量眼压,确认眼压高于规定值(65mmHg)。
6.      BBS湿润角膜面,做角膜瓣切割,一片新刀片限做一人。
7.      吸干角膜表面过量水分。
8.      翻转角膜瓣。
9.      吸干基质床过量水分。
10.   对焦、定切削中心,开始激光消融角膜部分基质。
11.   回复角膜瓣。
12.   在角膜瓣下做适度冲洗。
13.   按角膜标记做角膜瓣对位。
14.   撤开睑器,嘱患者瞬目,确保角膜瓣无移位。滴抗菌滴眼液。闭合眼睑, 用眼罩遮护。
15.   取下刀片标号粘贴在手术记录上备查。
【术后处理】
1.      术后第1天和第3天复诊,观察角膜恢复情况,包括板层角膜瓣的位置、角 膜上皮是否修复、基质有无水肿、后弹力层有无皱褶和视力情况。
2.      术后滴用糖皮质激素和抗生素滴眼液,每日4次,持续1周。
3.      以后定期复查。随访时间为术后1个月、3个月、6个月、1年和2年。观察视力、屈光度、角膜曲率、角膜地形图和角膜基质有无浑浊。
【注意事项】
1.      LASIK是在健康角膜上进行的手术,必须谨慎从事。并在术前向患者充分解释手术目的和可能出现的并发症。
2.      术中可能出现偏中心、薄、不完全或游离板层角膜瓣,或切穿角膜。应注意避免。
3.  术后的主要并发症为眩光、视力回退、角膜感染、角膜炎性反应、角膜层间残留物、板层角膜瓣移位、角膜上皮植入、角膜周边变性或瘢痕等。
 
二、准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)
【适应证】
同准分子激光原位角膜磨削术(LASIK)。
【禁忌证】
同LASIK手术。
【术前准备】
同LASIK手术。
【麻醉】
同LASIK手术。
【操作方法及程序】
1.      术前应认真核对输入电脑的手术参数,包括患者姓名、眼别、切削量、切削区大小等,并做好能量校准和确认角膜刀工作正常。
2.      按常规消毒、铺手术巾,粘贴睫毛,以充分暴露术野。
3.      开睑器开睑。
4.      患者的训练。在去除角膜上皮之前,可先运行“训练程序”,嘱患者注视机 内的同轴目标,启动机器对角膜上皮进行切削,使患者熟悉手术时的声响和气味, 并保证在整个手术过程中能够密切合作,保持术眼固定。
5.      去除角膜上皮。取得患者充分合作后,即可开始手术。根据切削区的大小,去除较切削区大lmm左右区域的角膜上皮。
6.      激光切削。刮除上皮后应尽快进行切削,嘱患者注视目标,启动机器开始切削。
7.      切削完毕后,涂抗菌药物眼药膏,眼垫包眼,或戴治疗性软接触镜。
【术后处理】
1.      术后24-48h内,患者会有程度不同的疼痛和异物感。应嘱患者尽量休息
2.      术后当天口服止痛药和镇静药。
3.      角膜上皮完全修复前,每天换药、检查,用抗菌药物眼膏包眼。
4.      角膜上皮愈合后开始滴糖皮质激素眼药水。
5.      术后应定期复查,通常术后1周、1个月、3个月、6个月、1年和2年要进行详细的检査,检査的内容同术前检査各项。
【注意事项】
1.      术中没有使用自动跟踪系统时,应在切削过程中应密切注意患者眼球是否移动并及时中断切削。
2.      切削过程中应注意切削面的含水量,因为水分可吸收激光,导致欠矫。如果切削过程中,角膜表面水分增加,可用角膜上皮刮刀轻轻将水拨开。不宜使用吸水材料,以防导致角膜过分干燥。
3.      术后用地塞米松或氟米龙减轻炎症反应,但长期使用时,前者更易引起髙眼压。用药时间长短根据术后屈光状态和角膜雾状浑浊状态而作调整,明显过矫 者用药时间可缩短。一般来说,第1个月每天4次,然后逐渐减量,整个过程为4 -6个月。
4.      上皮愈合迟缓。绝大多数患者术后3d内上皮愈合,但少数4-5d以上才愈合,特别是年龄较大者。绷带包扎双眼可促进角膜上皮愈合。
5.      角膜创面感染。术后戴治疗性接触镜者尤需注意防止感染。一旦发现,应 立刻做细菌、真菌培养,并局部应用广谱抗菌药物治疗。
6.      切削区偏中心。
(1)    中、低近视眼偏离的程度<0.5mm,对视力影响甚微。高度近视对切削区的对中心要求较高,增大切削区可减少偏中心的影响。切削区偏中心一旦发生则 很难处理。
(2)    手术前对机器的检查以及训练患者在手术过程中充分配合,是防止发生明显偏离中心的关键。使用自动眼球追踪系统时,应正确确定切削区中心。
7.      中央岛状效应。可能与光学镜片中央损耗较大、切削时水分积聚于中央以及术后角膜上皮增生等因素有关,这种岛状改变常有逐渐消退的趋势。“飞点扫 描”式激光系统,或适当增加中央切削量可减少术后中央岛的发生。
8.      虹视和眩光。术后角膜反应性水肿可引起虹视,通常在数月内消失。当切削区过小时,由于接近瞳孔直径,在夜间易出现眩光,增大切削直径或将切削区边 缘切削成平滑的“过渡区”,可降低眩光的发病率。
9.      角膜雾状浑浊。与切削的深度以及切削面光滑程度有关。通常将术后角 膜透明程度分为0-4级。一般2级以上的浑浊对视力有明显的影响。浑浊程度 通常在1-2个月最明显,然后逐渐减轻甚至消失。3-4级的浑浊如1年后仍不 消退,可考虑行准分子激光治疗性角膜切削术。
10.   眼压升高。长期应用糖皮质激素可引起糖皮质激素性青光眼。
11.   单纯疱疹性角膜炎复发。可能与手术的刺激以及术后应用糖皮质激素有关。
12.   再次手术。PRK术后由于欠矫或回退需再次手术者,应在初次手术至少1年以后。
 
三、准分子激光上皮下原位角膜磨削术(LASEK)
【适应证】
1.      基本上与PRK相同。
2.      由于以下原因而不适合进行LASIK者,可进行LASEK。
(1)    角膜厚度较薄。
(2)    角膜曲率过高或过低。
(3)    睑裂过窄、眼窝过深。
(4)    对侧眼行LASIK后出现角膜瓣并发症。
(5)    需从事对抗性运动等职业,如职业篮球运动员、防暴警察等。
(6)    轻度干眼症。
【禁忌证】
1.      活动期眼部炎症。
2.      严重干眼症。
3.      圆锥角膜。
4.      妊娠。
5.      青光眼是相对禁忌证。
【术前准备】
同PRK及LASIK手术。
【麻醉】
同PRK及LASIK手术。
【操作方法及程序】
1.      常规方法清洁眼部皮肤及结膜囊,表面麻醉。
2.      用角膜上皮环钻在做一直径约8mm、深约70pm、上方带蒂的上皮切痕。如使用带负压吸引环的上皮环钻,则易于操作和避免乙醇渗漏而造成周边角膜和 结膜的损伤。
3.      将预先配制好20%的乙醇溶液注人上皮环钻(或相应器械)内,使其与角膜中央上皮作用30-40s。
4.      用吸水海绵吸干上皮环钻内的乙醇后,取出环钻,用平衡盐液彻底冲洗角 膜上皮及结膜囊。
5.      用铲形上皮刮刀将角膜上皮预切口提起,轻轻分离上皮瓣,边分离边将其卷起折叠到12点钟处。
6.      按常规调整激光器参数,并进行激光切削。
7.      在完成激光切削后,应用特制复位铲将角膜上皮游离片复位,复位时上皮瓣的中央部分应尽量保持平整、边缘对合整齐。
8.      应用治疗性软接触镜覆盖角膜表面3-4d,至角膜上皮愈合。
【术后处理】
1.      术后应用抗菌药物滴眼液1周,糖皮质激素滴眼液3-4个月。
2.      术后应定期复査,检査的内容同术前检査各项。
【注意事项】
1.      LASEK手术中制作的角膜上皮瓣的上皮细胞成活率对于术后效果极为重要。乙醇浓度及其接触角膜上皮的时间是2个重要的参数。乙醇浓度低于18%, 对角膜上皮浸润效果较差,而浓度高于20%,则对角膜上皮毒性增加。当应用 20%的乙醇时,角膜上皮细胞接触时间如果超过120s,则大部分上皮细胞死亡。
2.      在角膜上皮瓣复位时应尽量保持上皮瓣平整,避免周边上皮形成皱褶,这将有助于保持角膜的正常生理结构及促进术后的愈合。术中一旦发生角膜上皮瓣 破裂,可转成常规的PRK手术。
3.      作为PRK的改良术式,LASEK术后也可能出现与PRK的相似的并发症,如角膜雾浊、糖皮质激素性高眼压等。处理方法同PRK。
 
 
激光泪道疏通术
【适应证】
1.      泪点、泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞。
2.      慢性泪囊炎。
3.      泪囊鼻腔吻合术后泪道不通。
【禁忌证】
1.      陈旧性泪道外伤及眼眶骨鼻骨结构破坏者。
2.      泪道急性炎症。
3.      泪囊肿物。
4.      泪囊摘除术后。
【术前准备】
1.      泪道冲洗,泪道探针检査。
2.      必要时行泪道造影检査,了解眶骨结构。
3.      采用Nd:YAG激光器,光导纤维400/im,功率10-20W,脉冲时间0.     Is。
【麻醉】
局部表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.      患者取仰卧位,扩张泪点,用套管针探通泪点至阻塞处。
2.      于套管针内插入激光光导纤维,发射激光边打边向前推进,直到阻塞处通 畅(有落空感),取出激光纤维。
3.      用抗菌滴眼液冲洗,边冲边拔出套管针,结膜囊内涂抗生素眼膏,术眼遮盖。
【术后处理】
1.      术后每日以抗生素滴眼液冲洗泪道1次,连续3-5次;局部滴抗生素和糖皮质激素滴眼液。
2.      若术后冲洗泪道不通可再次激光治疗,如能通畅则放置硅胶管于泪道内,留置4-6周。
【注意事项】
1.      术中以激光击射泪小管或泪总管时,将眼睑固定好,使泪小管处于拉紧变直状态,以免形成假道。
2.      治疗鼻泪道阻塞时,应以泪道探通的方法进针。
 
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